..………………………..
(imię i nazwisko) 

     …..…………………
     (miejscowość, data) 

OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że:
1)	posiadam obywatelstwo polskie
□ posiadam	    □ nie posiadam*
2)	posiadam pełną zdolność do czynności prawnych 
□ posiadam	    □ nie posiadam*
3)	korzystam z pełni praw publicznych
□ korzystam	    □ nie korzystam*
4)	nie zostałam/em skazany prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe
□ nie zostałam/em	    □ zostałam/em*
…………………………………..
                                                                      własnoręczny podpis

* właściwe zaznaczyć lub podkreślić